Utjämning dödar valfriheten enligt Rosenberg?

En utjämnad sjukvård som styrs av behov kan inte tillåta valfrihet ens i retoriken, menar Göran Rosenberg. Socialiserad sjukvård eller ren marknad är alternativen. Har han inte hört talas om försäkringsbolag?

Traditionell välfärdsproduktion såsom vård och omsorg har skett i socialiserade former. Om detta är en följd av att dessa tjänster har en speciell karaktär som ansetts kräva administrativ styrning istället för produktion på marknaden kan diskuteras. Det som utgjort det främsta incitamentet till att staten och kommunerna i Sverige skall driva verksamheten är snarare den fördelningspolitiska ambitionen att utjämna välfärden. Vård och omsorg skall fördelas efter behov - inte efter individernas egna val som ofrånkomligen anses snedvridas av begränsade resurser.

Socialiserad produktion har dock två stora nackdelar: den blir ineffektiv som alla monopol och den medger inte att konsumenterna får något större inflytande. Här skall jag inte diskutera effektivitetsproblemet mera än att peka på två sätt att pressa kostnaderna. Det ena är att upphandla produktionen under konkurrens mellan olika aktörer - såväl privata som statliga/kommunala. Det andra är att låta konsumenterna själva välja producenter med hjälp av skattefinansierade "servicecheckar" (s k vouchers) i form av "omsorgspeng", "vårdpeng" osv.

Det första sättet med upphandling ökar inte medborgarnas valfrihet. Den måste fortfarande tillgodoses med hjälp av en ytterst otymplig politisk process som i slutändan egentligen ändå inte ger någon valfrihet till användarna. Det andra sättet påverkar inte bara effektiviteten utan också valfriheten. Denna valfrihet betraktas av många, men inte alla, som ett värde i sig. En del är i princip för valfrihet men anser att den är svårgenomförbar och leder till sådana nackdelar att den inte är av värde totalt sett.

Till denna tredje grupp hör journalisten Göran Rosenberg som i en kolumn i DN 30/11 med rubriken "Fritt vårdval?" skriver om regeringens och Stockholms läns landstings försök att öka valfriheten inom sjukvården. Han ser världen som helt svart/vit och skriver:

"I ett system där den styrande principen är allas tillgång efter behov, kan inte alla samtidigt fritt få välja vad de vill ha. I ett system där den styrande principen är att var och en fritt får välja vad de vill ha, måste de som väljer också vara de som betalar."

Slutsatsen är uppenbarligen att ett system som styrs av bedömningen av behov och inte av efterfrågan inte kan tillåta valfrihet i praktiken. Det som kallas valfrihet måste bli en chimär i stil med Stalins skojande med den sångkunnige kamrat Kozlovskij som av Stalin intalades att han "ville" sjunga en aria ur "Eugen Onegin". Eftersom vård måste ges efter behov är socialism nödvändig, tycks vara den outtalade rekommendationen.

Är då försöken att på konstlad väg frambringa valfrihet så omöjliga att nackdelarna överväger fördelarna? Det grundläggande problemet är att behoven av sjukvård och omsorg kommer relativt plötsligt för de enskilda individerna. Därför är de flesta inte beredda på en stor påfrestning på ekonomin och saknar betalningsförmåga för den behövliga behandlingen. Enda lösningen är tydligen socialisering.

Men hur är det på andra områden som karaktäriseras av ojämna behov? Är det så att staten träder emellan när villaägarens hem brunnit ned? Nej, skattebetalarna anses inte behöva finansiera uppbyggnaden av ett nytt hem för den olycklige hemlöse utan detta skall ombesörjas genom en brandförsökring. Staten håller inte med byggentreprenörer som är hänvisade till vissa upptagningområden. De branddrabbade hemlösa behöver inte stå i kö i flera år för att det finns så många andra brandskador att åtgärda först. Marknaden kan sköta både finansiering och produktion av gottgörelsen för svåra hemsökelser.

Förvisso har även försäkringsbranschen sina obekvämligheter för de försäkrade. Men risken att många blir missnöjda och byter företag verkar som en viss avskräckning på alltför ovarsam behandling. Och det finns ett välförstått egenintresse att inte anlita dyra eller fuskande entrprenörer som riskerar att leda till höjda premier och ge dåligt rykte.

Varför skulle inte ett liknande försäkringssystem kunna tillämpas inom vård och omsorg? Medborgarnas bristande kompetens att kunna utvärdera vad olika företag går för i form av behovsbedömningar och kvalitet kan kompenseras med en statlig vårdinspektion som utövar tillsyn. Om vi inte tror att ett offentligt husförsäkringsföretag skulle leda till billigare brandförsäkringar borde vi inte heller tro att offentlig sjukvård skulle vara billigare än privat.

Men det är vad Göran Rosenberg antyder. Den offentliga sjukvården håller sig med vårdköer och struntar i vårdgarantin för att det blir billigare:

"En tänkbar förklaring till att 130.000 patienter till dags dato fått vänta längre än garanterat är den begränsade offentliga förmågan eller viljan att betala vad en sådan garanti i praktiken kostar."

Samtidigt menar Rosenberg att etablerandet av vårdcentraler leder till fördyringar. Många går med förlust och det blir överetableringar i områden där folk är friska och kräver vård i mindre omfattning. Att sådana förluster måste tas av entreprenörerna nämner han inte.

Sist och slutligen är Rosenberg orolig för att talet om valfrihet skall driva upp förväntningarna på den offentliga vården till en orealistisk nivå sett ur ett finansieringsperspektiv. Då skulle konsekvensen bli att man banar vägen "för en ökad privat finansiering av sjukvården i Sverige". Han menar tydligen att om vi skall leva upp till en påver men utjämnad sjukvård kan vi varken ha valfrihet i praktiken eller i retoriken.

Andra bloggar om: valfrihet, frihet, sjukvård, försäkringar, offentlig sektor, politik, samhälle på intressant.se